里約格朗德航空254號班機空難：修订间差异

|T=zh-hant:巴西航空254號班機空難;zh-hans:里约格朗德航空254号班机空难;

|Type= 機員失誤（导航系统设置错误导致偏航最终耗尽燃料）

'''里约格朗德航空254号班机'''（{{lang-pt|Voo Varig 254}}，{{lang-en|Varig Flight 254}}）'''空难'''发生于1989年9月3日，该航班自[[巴西]][[聖保羅 (巴西)|圣保罗]]飞往[[亚马逊河]]河口旁的城市<ref name=":0">"Vanishing Act". ''[[空中浩劫|Mayday]]''（空中浩劫）. Season 14（第14季）. Episode 3（第3集）.2015-02-10. [[National Geographic Channel]]（国家地理频道）. </ref>[[贝伦 (巴西)|贝伦]]，是由[[里约格朗德航空]]承运的常规客运航班。事故客机机型为[[波音737]]-241，生产序列号21006/398<ref name=ASN>{{ASN accident|id=19890903-0}}. Some English text, mostly Portuguese.</ref>，注册编号PP-VMK。该航班途中有若干经停站。此次事故是在该航班最后一程，从[[马拉巴]]飞往最后目的地[[贝伦 (巴西)|贝伦]]的途中发生的。机组人员向机载仪器输入了错误的航向数据，导致飞机起飞后向西而非东北方向飞行，飞行一段时间后，飞机进入了偏远地区——[[亞馬遜雨林|亚马逊雨林]]上空<ref name=":0" /><ref>{{Wayback|url=http://www.lemonde.fr/web/recherche_breve/1,13-0,37-657899,0.html |date=20110629140014 }} [Brazilian plane disappears over the Amazon]. ''[[Le Monde]]'' (in French). [[Agence France-Presse]]. 1989-09-05. Archived from [http://www.lemonde.fr/web/recherche_breve/1,13-0,37-657899,0.html the original] on 2012-07-01.</ref><ref name=":5">{{Wayback|url=http://www.lemonde.fr/web/recherche_breve/1,13-0,37-658178,0.html |date=20110629140029 }}[Brazil: A Varig Boeing's accident leaves survivors in the Amazon]. ''Le Monde'' (in French). Agence France-Presse. 1989-09-07. Archived from [http://www.lemonde.fr/web/recherche_breve/1,13-0,37-658178,0.html the original]on 2012-07-01.</ref>。机组曾经尝试寻找正确的方向前往目的地机场<ref name=":0" />或寻找替代机场，但是均以失败告终。在此过程中，飞机燃油渐渐耗尽。<ref name=":0" /><ref name=":1">[https://www.webcitation.org/68us8Xais?url=http://www.chron.com/CDA/archives/archive.mpl?id=1989_648498 "Amazon crash survivors owe their lives to unemployed teen"]. ''[[Houston Chronicle]]''. 1989-09-07. p. 16. Archived from [http://www.chron.com/CDA/archives/archive.mpl?id=1989_648498 the original] on 2012-07-04.</ref>最后机组成员尝试将飞机以机腹着陆的方式迫降于[[里约热内卢]]西北约1,690公里（1,050英里）处的<ref name=":1" />丛林中时突然发生俯冲并坠毁。<ref name=":2">Brooke, James (1989-09-06). [https://web.archive.org/web/20140728110714/http://www.nytimes.com/1989/09/06/world/after-trek-from-brazil-crash-survivor-says-46-of-54-live.html?pagewanted=print "After Trek From Brazil Crash, Survivor Says 46 of 54 Live"]. ''[[The New York Times]]''. Archived from [https://www.nytimes.com/1989/09/06/world/after-trek-from-brazil-crash-survivor-says-46-of-54-live.html?pagewanted=print the original] on 2014-07-28. </ref>机上共有54人（48名乘客和6名机组人员），事故造成13名乘客死亡（7人当场死亡，5人在等待救援时丧生，1人送医后不治<ref name=":0" />），还有许多乘客受重伤，<ref name="ASN" /><ref>Germano da Silva, Carlos Ari César (2008). "Rumo errado". ''O rastro da bruxa: história da aviação comercial brasileira no século XX através dos seus acidentes 1928–1996'' (in Portuguese) (2 ed.). Porto Alegre: EDIPUCRS. ISBN 978-85-7430-760-2.</ref>事故中机长无恙<ref name=":0" />。幸存者在事故发生两天后才被救出。<ref name=":2" />

这是一趟从[[聖保羅 (巴西)|圣保罗]]到[[贝伦 (巴西)|贝伦]]的常规客运航班，中间有若干停站。整个航程大约需要8小时20分钟<ref name=":3">{{Wayback|url=http://almanaque.folha.uol.com.br/cotidiano_06set1989.htm |date=20170528152222 }} [46 live and only eight dead in a Boeing found in the forest]. ''[[Folha de S. Paulo]]'' (in Portuguese). 1989-09-06. Archived from [http://almanaque.folha.uol.com.br/cotidiano_06set1989.htm the original] on 2012-07-04. Retrieved 2012-07-04.</ref>。9:43，254次航班离开[[圣保罗/瓜鲁柳斯-安德烈·弗朗哥·蒙托罗州长国际机场]]。机组成员包括32岁的机长塞萨尔·加尔塞斯<ref name=":0" />（{{lang-pt|Cézar Augusto Padula Garcez}}<ref name=":3" />），29岁的副驾驶尼尔森·西勒<ref name=":0" />（{{lang-pt|Nilson de Souza Zille}}）和4名[[空中乘务员|空乘]]人员。航班顺利地经过预定的地点，当日17:20，在[[马拉巴]]机场，乘客登机同时，机组做着飞往最后目的地的准备。

起飞前，当副驾驶进行外部检查时，机长根据[[飛行計劃|飞行计划]]设置了飞往贝伦的磁航向{{efn|本机是较老款的波音737-200系列，没有配备惯性导航系统（{{lang-en|Inertial Navigation System，INS}}），因此都是使用磁航向。}}。飞行计划中写着0270，机长将其理解为270度，而实际的意思是027.0度。飞行计划中标明的航向由3位调整为4位是由于航空公司引进了一些新飞机，一些新飞机的仪表要求精确到小数点后一位（只有装有[[惯性导航系统]]的飞机才需要），因此航空公司进行了这项调整使整个机队使用的飞行计划标准化<ref name="ASN" />。尽管航空公司在训练课程中已经将这项调整进行了告知，但是这份飞行计划中写的0270还是被机长理解成了270度。进行这项调整时机长因正在休假，因此并不知情。飞行计划中并没有明确指出小数点的位置，机长因此将左侧的{{Tsl|en|Horizontal Situation Indicator|水平位置指示器|水平位置指示器}}（{{lang-en|Horizontal Situation Indicator，HSI}}）设置为航向270。这个航向是朝向正西的，与预定航向明显不符。这是事故的主要原因。<ref name=":0" />这架波音737并没有配备[[惯性导航系统]]（{{lang-en|Inertial Navigation System，INS}}），只有[[无线电测向]]仪（{{lang-en|Automatic Direction Finders, ADF}}）和[[甚高频全向信标]]（{{lang-en|VHF Omni-directional Range，VOR}}）。

设定水平位置指示器（HSI）后，机长又将去往贝伦的距离输入了飞机性能管理系统（{{lang-en|Aircraft Performance Management System，PMS}}）（距离为187[[Nautical mile|海里]] 或 346公里 或 215英里）。飞行计划指示的高度为29,000[[英尺]]（8,800米，[[飛航空層|FL]]290），飞行时间48分钟。副驾驶落座后，他本应根据飞行计划调整他面前的HSI，但是他直接参照了机长一侧的来进行了设置。<ref name=":0" />17:45飞机起飞后，[[自動駕駛|自动驾驶]]引导飞机向飞机左舷方向曲线偏航158°而非按照飞行计划本应的向右弦方向偏航41°<ref>{{Cite web|url=http://www.b737.org.uk/accident_reports.htm|title=Boeing 737 Accident Reports|accessdate=2017-07-28|last=Brady|first=Chris|work=The Boeing 737 Technical Site|archive-date=2008-09-14|archive-url=https://web.archive.org/web/20080914035503/http://www.b737.org.uk/accident_reports.htm|dead-url=yes}}</ref>。

{{Location map many

|Brazil

|width = 450

|float =

|border =

|caption = 坠毁地点和起飞机场、目的地机场的位置

|alt = The locations of the accident and departure airports shown on a map of Brazil.

|relief = 1

|AlternativeMap =

|<!--first label/marker-->

|label1 = 马拉巴机场

|label1_size = <!-- or: label_size -->

|position1 = left

|background1 = <!-- or: background, bg1, bg -->

|mark1 = Green pog.svg

|mark1size = <!-- or: marksize -->

|link1 = <!-- or: link -->

|lat1_deg = 5

|lat1_min = 22

|lat1_sec = 4

|lat1_dir = S

|lon1_deg = 49

|lon1_min = 8

|lon1_sec = 18

|lon1_dir = W

|<!--second label/marker-->

|label2 = 贝伦机场

|label2_size =

|position2 = <!-- or: pos2 -->

|background2 = <!-- or: bg2 -->

|mark2 =

|mark2size =

|link2 =

|lat2_deg = 1

|lat2_min = 23

|lat2_sec = 5

|lat2_dir = S

|lon2_deg = 48

|lon2_min = 28

|lon2_sec = 44

|lon2_dir = W

|<!--third label/marker-->

|label3 =

|label3_size =

|position3 = <!-- or: pos2 -->

|background3 = <!-- or: bg2 -->

|mark3 = Airplane Crash.svg

|mark3size = 10

|link3 =

|lat3_deg = 10

|lat3_min = 26

|lat3_sec = 40.5

|lat3_dir = S

|lon3_deg = 52

|lon3_min = 39

|lon3_sec = 26.9

|lon3_dir = W

|<!--repeat as needed up to 9-->

|label4 = 圣保罗/瓜鲁柳斯-安德烈·弗朗哥·蒙托罗州长国际机场

|label4_size = <!-- or: label_size -->

|position4 = <!-- or: position, pos1, pos -->

|background4 = <!-- or: background, bg1, bg -->

|mark4 = Green pog.svg

|mark4size = <!-- or: marksize -->

|link4 = <!-- or: link -->

|lat4_deg = 23

|lat4_min = 25

|lat4_sec = 55

|lat4_dir = S

|lon4_deg = 46

|lon4_min = 28

|lon4_sec = 10

|lon4_dir = W

|label5 = 乌贝拉巴机场

|label5_size = <!-- or: label_size -->

|position5 = <!-- or: position, pos1, pos -->

|background5 = <!-- or: background, bg1, bg -->

|mark5 = Green pog.svg

|mark5size = <!-- or: marksize -->

|link5 = <!-- or: link -->

|lat5_deg = 19

|lat5_min = 45

|lat5_sec = 53

|lat5_dir = S

|lon5_deg = 47

|lon5_min = 57

|lon5_sec = 58

|lon5_dir = W

|label6 = 乌贝兰迪亚机场

|label6_size = <!-- or: label_size -->

|position6 = left

|background6 = <!-- or: background, bg1, bg -->

|mark6 = Green pog.svg

|mark6size = <!-- or: marksize -->

|link6 = <!-- or: link -->

|lat6_deg = 18

|lat6_min = 53

|lat6_sec = 01

|lat6_dir = S

|lon6_deg = 48

|lon6_min = 13

|lon6_sec = 31

|lon6_dir = W

|label7 = 圣塔吉诺维瓦机场

|label7_size = <!-- or: label_size -->

|position7 = left

|background7 = <!-- or: background, bg1, bg -->

|mark7 = Green pog.svg

|mark7size = <!-- or: marksize -->

|link7 = <!-- or: link -->

|lat7_deg = 16

|lat7_min = 37

|lat7_sec = 47

|lat7_dir = S

|lon7_deg = 49

|lon7_min = 13

|lon7_sec = 36

|lon7_dir = W

|label8 = 巴西利亚机场

|label8_size = <!-- or: label_size -->

|position8 = <!-- or: position, pos1, pos -->

|background8 = <!-- or: background, bg1, bg -->

|mark8 = Green pog.svg

|mark8size = <!-- or: marksize -->

|link8 = <!-- or: link -->

|lat8_deg = 15

|lat8_min = 52

|lat8_sec = 09

|lat8_dir = S

|lon8_deg = 47

|lon8_min = 55

|lon8_sec = 15

|lon8_dir = W

|label9 = 因佩拉特里斯机场

|label9_size = <!-- or: label_size -->

|position9 = <!-- or: position, pos1, pos -->

|background9 = <!-- or: background, bg1, bg -->

|mark9 = Green pog.svg

|mark9size = <!-- or: marksize -->

|link9 = <!-- or: link -->

|lat9_deg = 5

|lat9_min = 31

|lat9_sec = 50

|lat9_dir = S

|lon9_deg = 47

|lon9_min = 27

|lon9_sec = 30

|lon9_dir = W

}}

当机长认为他们已经接近目的地时，他开始尝试使用[[甚高頻|甚高频]]无线电（{{lang-en|VHF Radio}}）联系贝伦塔台。但是与塔台联系失败了，他们也没有收到来自贝伦机场的VOR信标信号。<ref name=":0" />这些现象应当让机组和塔台意识到飞机很可能没有在贝伦附近<ref name=":4">{{Cite web|url=http://aviationknowledge.wikidot.com/asi:varig-flight-254:downed-by-a-decimal-point|title=Varig Flight 254: Downed by a decimal point - AvationKnowledge|accessdate=2017-07-21|author=Nick Ashley|date=2011-09-07|publisher=}}</ref>，塔台管制员也因为同时关注当时正在转播的对巴西至关重要的[[1990年國際足協世界盃外圍賽|1990年国际足联世界杯预选赛]]{{efn|name=x|对于巴西，这是一场至关重要的比赛，[[巴西國家足球隊|巴西国家队]]要在[[1990年国际足联世界杯外围赛|国际足联世界杯预选赛]]中对阵其宿敌[[智利國家足球隊|智利队]]，比赛地点是巴西[[里约热内卢]]。如果这场比赛巴西输掉，这就会是史上首次巴西在世界杯被淘汰。因此全国上下都在关注，电台也大多在直播这场比赛。比赛结束前20分钟，巴西保持领先，但是此时场上突然起了争执。有球迷扔了一根烟火，刚好落在了智利队守门员旁边，守门员假装被烟火打到了并用刀片划伤了自己，最后智利队退赛。如果智利队确实是因为保安问题而退赛，比赛就会判智利队胜。此事件让本来就至关重要的比赛更受关注。 这场球赛最终判巴西2:0获胜，巴西因而获得[[1990年国际足联世界杯]]参赛资格。[[国际足球联合会|国际足联]]取消了智利队1994年世界杯的参赛资格，涉事的智利守门员[[罗伯托·罗哈斯|罗哈斯]]被判终身禁赛。<ref name=":0" />{{further|罗伯托·罗哈斯}}}}而分心，没有充分地意识到问题，因而没有向机组发出警告。<ref name=":0" />联系失败后，机组转而以另一架正在飞行的里约格朗德航空班机<ref name=":4" />——RG266作为中继联系贝伦塔台。后来机组通过[[高頻|高频]]无线电（{{lang-en|HF Radio}}）与塔台取得了联系。<ref name=":0" />与塔台建立通信后，机组请求下降，随后获得许可。即将开始下降时，机长发现了一些异常——他无法看到贝伦地区的任何标志性地理特征（例如[[馬拉若島|马拉若岛]]、亚马逊河河口），他甚至询问塔台管制员贝伦市是否停电。1989年的当时，贝伦机场还没有雷达，因此管制员告知254次航班，他们是这片空域的唯一一架飞机，并给予了降落许可。<ref name=":0" />

机载飞机性能管理系统（PMS）显示目的地距离为负数后，机长决定进行一个180度的转弯然后目视寻找贝伦。与此同时，他将飞行高度下降到4,000英尺（1,200米）并减速至200[[節 (單位)|节]]&nbsp;（370&nbsp;公里/小时；230 英里/小时）。<ref name=":4" />由于不愿意承认自己犯错，机长没有选择通过[[高頻|高频无线电]]（{{lang-en|HF Radio}}）对外寻求帮助，而是将机载[[无线电测向]]仪（{{lang-en|Automatic Direction Finders，ADF}}）的频率对准了地方商业电台信号{{efn|name=y|由于此时电台大多在转播广受关注且对巴西至关重要的[[1990年国际足联世界杯外围赛|国际足联世界杯预选赛]]巴西-智利比赛（详见注释{{efn|name=x}}），因此当舆论了解到当时机组通过商业电台信号为自己导航之后，就有人认为机组因为收听这场比赛而分心，但是实际上这一点并没有直接证据证明。<ref name=":0" />}}，希望借此将飞机带回正确航线。实际上，对外寻求帮助是一种更好的处理方式，但他们没有这样做。依靠商业电台信号找机场的方式并不可靠，因为信号可能来源于若干个地方。即便目标电台只有一个发射源，也需要通过[[无线电台呼号|呼号]]来确认这是哪一家电台。依靠信号引导，机组调整了航向。实际上，机组选定为自己导航的那个商业电台信号并非来自贝伦。随后，机组看到了一个目视参照物——一条河。机长认为那是亚马逊河，因此相信他们已经找到了贝伦。这条河实际上是[[欣古河]]，这条河总体呈南北走向，而亚马逊河则是东西走向。事后调查认为，机长认为那就是亚马逊河，是受到了[[確認偏誤|确认偏误]]{{efn|{{lang-en|Confirmation bias}}，或称确认偏差、证实偏差、肯证偏误、验证偏误、验证性偏见。}}——一种常见的心理现象的影响。<ref name=":0" />这种现象使个人选择性地回忆、搜集有利细节，忽略不利或矛盾的资讯，来支持自己已有的想法，导致片面诠释。<ref>Baron, Jonathan, Thinking and deciding 3rd, New York: Cambridge University Press, 2000, ISBN&nbsp;0521650305,&nbsp;OCLC&nbsp;316403966</ref><ref>Fine, Cordelia, A Mind of its Own: how your brain distorts and deceives, Cambridge, UK: Icon books, 2006, ISBN&nbsp;1840466782, OCLC&nbsp;60668289</ref>

乘客的情绪开始变得紧张。副驾驶发现他们最初犯下的错误后，机组决定检查航图，与[[聖塔倫|圣塔伦]]机场联络，这是机组认为与他们距离最近的机场。此时，他们做了一个近乎180度的转弯，对准了磁航向350。经过一些计算之后，机长意识到他们没有抵达圣塔伦所需的足够燃料，于是他重新将飞机航向转向南，沿着他之前找到的河。最后他决定再次联系马拉巴机场以确定位置。然而机长在慌乱中将仪表调整到了[[戈亚尼亚|戈亚尼亚市]]{{link-en|圣塔诺维瓦机场|Santa Genoveva Airport|聖塔吉諾維瓦機場}}的定位器的无线电频率，并且很遗憾没能注意到他接收的定位器的[[摩尔斯电码|摩尔斯]]识别码与马拉巴机场的无线电信标的识别码不一致。聖塔吉諾維瓦機場的定位器的频率与[[马拉巴]]机场的相同，该机场位于马拉巴南约675[[Nautical mile|海里]]（1,250公里；777英里）。<ref name=":4" />

20:05，贝伦管制中心再次联系254次航班要求告知情况。机长回复说他在以磁航向170飞往马拉巴（但是实际上是向聖塔吉諾維瓦機場）并正在接收来自[[卡拉哈斯機場]]的无线电信标信号来定位（但是实际上是[[巴拉-杜加萨斯]]机场的无线电信标）。贝伦中心提醒机长[[卡拉哈斯機場]]的定位器已经于19:30关闭了使机长更加困惑。随后，为了让254次航班更快地找到方向，贝伦中心决定照亮[[卡拉哈斯機場]]的跑道。意识到飞机燃料已不足以让他们抵达贝伦后，机长决定前往[[卡拉哈斯機場]]。如果机长之前没有錯把聖塔吉諾維瓦当作马拉巴，这本来是一个正确的决定。另一个不幸的事情是，飞机在大约20:30经过了{{link-en|卡欣布山|Serra do Cachimbo|卡欣布山}}空军基地，当时的位置距此基地仅100[[海里]]（190公里；120英里），这是一个很大的机场，这架飞机本来可以成功抵达那里。<ref name=":4" />

最初政府划定的搜索范围是贝伦附近，事实上坠毁地点根本没有在这个范围内而且与搜索区域距离相当远。有关部门也在排查[[人造衛星|卫星]]数据——飞机配有应急定位发射器（{{lang-en|Emergency Locator Transmitter，ELT}}），这种发射器会在飞机坠毁后启动发射信号，帮助搜救人员定位。但是飞机的应急定位发射器与其他设施的应急信标使用的频率相同，因此找到飞机的位置并不容易。在事故地点，过去一天之后，由于怀疑应急发射器没有启动，机长决定将发射器泡在水里{{efn|有些种类的应急定位发射器被设计成只有当飞机坠海时才会发射信号。本机中搭载的正是如此，因此需要被水浸没才会工作。<ref name=":0"/>}}。但因为缺水，机长只能向发射器撒尿将之泡在里面，以期发射器启动。<ref name=":0" />

事故调查认为事故主要责任在于机组人员表现出的失误。调查显示飞机的性能非常好，周期性强制检查也按要求执行了。调查结论认为事故的主要原因是机长误读了飞行计划上的航向数据，副驾驶直接按照机长一侧的仪表设置自己面前的仪表使情况加重。<ref name="ASN" />调查报告还指出了事故的其他一些因素：驾驶员没有意识到如果他们接近贝伦机场，他们收到的信号应该更强<ref name="ASN" />；贝伦空管也因为同时关注当时正在转播的[[1990年國際足協世界盃外圍賽|1990年国际足联世界杯预选赛]]而分心{{efn|name=x}}，没有及时向机组发出警告，塔台本应该早在飞机只能用[[高頻|高频]]无线电（{{lang-en|HF Radio}}）联系自己的时候就意识到问题，因为这意味着飞机很可能在很远的地方<ref name=":0" />；機師本应接收来自贝伦的广播电台而非与之同频率的其他电台{{efn|name=y}}；他们本应检查自己的位置，检查地理标志物，并且不应该向着太阳的方向飞去（飞机出发时是傍晚，太阳在西侧，这正是这架错误设定航向的飞机飞行的方向）；驻贝伦的里约格朗德航空公司支持团队应该在发现飞机晚点之前就采取行动。<ref name="ASN" />雖然也有流言指稱254機員可能一樣用無線電在收聽[[1990年國際足協世界盃外圍賽|1990年国际足联世界杯预选赛]]所以才導致分心，但沒有證據能證實。

* [[航位推測法|航位推测法]]

* [[戈爾航空1907號班機空難|戈尔航空1907号班机空难]]：这是一宗于2006年9月29日发生的[[空中相撞]]空难。其坠毁地点恰好位于本次事故飞机坠毁地点40英里外，并且机型也是波音737。

{{reflist|2}}

[[Category:飛行中燃料耗盡]]

[[Category:機員失誤造成的航空事故]]